نظرسنجی نیازسنجی توسط موسسه خیریه کهریزک | 1-02-1404 | جامعه و سلامت Page ۱ of 6نام و نام خانوادگی فرد مورد نظر(میتواند اختصاری باشد)*سن(به سال) قد و وزن(حدودی و اختیاری)اطلاعات تماس برای پیگیری(نام پر کننده فرم و تلفن همراه-ایمیل، پیام رسان و...)*Nextتشخیص پزشکآیا تشخیص توسط پزشک متخصص صورت گرفته است؟ در صورت تمایل میتوانید نام بیماری یا شرایط خاص پزشکی را نیز ذکر کنید)فعالیت غالب روزانهمیتوانید به چند گزینه اشاره کنید؛ مثلا تحصیل، کار، بازی، راه رفتن، تلویزیون دیدن یا سایر که توضیح خواهید دادچه مهارتهایی دارد؟مثلا در نوشتن، صحبت کردن، حرکتهای فیزیکی، کار با ابزار یا سایر مهارتهامحل اسکانمنزل، آموزشگاه یا هردو (لطفا توضیح دهید)چه کسی در انجام فعالیت ها به فرد کمک میکند؟Please selectوالدینمربیپرستارسایرو توضیح دهید چه کمکهایی چه نیازهایی را به چه شیوهای اعلام میکند؟صفحه قبلNextدر چه مسائلی نیاز به کمک دارند و با چه درجهای از اهمیت؟کمک برای غذا خوردنخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادکمک برای استفاده از پوشکخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادکمک برای نوشیدن آبخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادکمک برای راه رفتنخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادسایر موارد نیاز به کمک (توضیح دهید)صفحه قبلNextبه نظر شما در چه مسائلی و با چه درجهای قابل آموزش هستند؟نیاز به آموزش برای غذا خوردنخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادنیاز به آموزش برای استفاده از پوشکخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادنیاز به آموزش برای نوشیدن آبخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادنیاز به آموزش برای راه رفتنخیلی کمکممتوسطزیادبسیار زیادسایر موارد نیاز به آموزش(توضیح دهید)صفحه قبلNextچه مشکلاتی در زمینه مراقبتها یا امور شخصی وجود دارد؟چند گزینه را میتوانید اشاره کنید، مثلا مشکلات بهداشتی، گم شدن، افتادن از ارتفاع، آسیب دیدن توسط دیگران، ایجاد مزاحمت برای دیگران، ناراحتی احساسی از نبود ابزارهای مناسب، هزینههای بالا و سایر مواردی که به ذهن شما میرسد)چه عادتهای مشکلداری وجود دارند که نیاز به راه حل دارد؟مثل جویدن انگشت و ناخن، تکان دادن دستها، جیغ کشیدن، خودزنی و ..)چه راهحلهای را تاکنون برای ترک این عادتها آزمودهاید؟آیا تاکنون از محصولهایی برای حل این مشکل استفاده کرده است؟هرگز استفاده نکرده استگاهی وقتهای استفاده کرده استهمیشه استفاده میکندچه محصولی بوده است و چه ویژگی داشته است؟آیا عادتهای مناسبی داشتهاند که برطرف شده باشد؟ با چه شیوهای؟صفحه قبلNextفرد چقدر با فناورزی روز آشنا است؟مانند استفاده از دستگاههای هوشمند، اپلیکیشنها و ...اصلا آشنا نیستکمی آشنا استکم و بیش آشنا استآشنایی داردکاملا مسلط استهنگام استفاده فرد از صفحات بزرگ مانند تلویزیون آیا در او رفتارهای تکراری یا غیرعادی مشاهده میکنید؟چه برنامه تلویزیون و چه زمان پخش با فلش یا ضبط شدهخیر، عادی استگاهی در او مشاهده میکنمهمیشه در اومشاهده میکنمآیا رفتارهای او در برنامههای مختلف تلویزیونی متفاوت است؟چگونه تشخیص میدهید که کدام برنامه با روحیه فرد سازگار است؟به نظر شما چه ابزاری و با چه ویژگیهایی میتواند برای حل این مشکل مناسب باشد؟آیا موردی هست که در این پرسشنامه نباشد اما به نظر شما اهمیت داشته باشد؟صفحه قبلSendThis field should be left blank