Page ۱ of 6

آیا تشخیص توسط پزشک متخصص صورت گرفته است؟ در صورت تمایل می‌توانید نام بیماری یا شرایط خاص پزشکی را نیز ذکر کنید)

می‌توانید به چند گزینه اشاره کنید؛ مثلا تحصیل، کار، بازی، راه رفتن، تلویزیون دیدن یا سایر که توضیح خواهید داد

مثلا در نوشتن، صحبت کردن، حرکت‌های فیزیکی، کار با ابزار یا سایر مهارت‌ها

منزل، آموزشگاه یا هردو (لطفا توضیح دهید)

در چه مسائلی نیاز به کمک دارند و با چه درجه‌ای از اهمیت؟

به نظر شما در چه مسائلی و با چه درجه‌ای قابل آموزش هستند؟

چند گزینه را می‌توانید اشاره کنید، مثلا مشکلات بهداشتی، گم شدن، افتادن از ارتفاع، آسیب دیدن توسط دیگران، ایجاد مزاحمت برای دیگران، ناراحتی احساسی از نبود ابزارهای مناسب، هزینه‌های بالا و سایر مواردی که به ذهن شما می‌رسد)

مثل جویدن انگشت و ناخن، تکان دادن دست‌ها، جیغ کشیدن، خودزنی و ..)

مانند استفاده از دستگاه‌های هوشمند، اپلیکیشن‌ها و ...

چه برنامه تلویزیون و چه زمان پخش با فلش یا ضبط شده